近日，环渤海医院医保管理菁英汇会议在天津市举办。会上，来自北京、天津、河北、山西、内蒙古、辽宁、山东、河南等省份的医保管理从业人员围绕地区及医院医保管理分享观点与经验。
作为毗邻省份，其医疗机构在医保管理方面有哪些共同关心的问题？对于这些关键问题，他们是如何解决的？与会专家分享了他们的做法与经验。
建立价格管理良性机制
多码映射实现耗材管理联动
天津市
建立价格管理良性机制
嘉宾
天津市医疗服务价格管理质量控制中心
田羿
医疗服务价格管理是重要的经济和民生事项。近几年，国家层面出台文件，明确要求做好医疗服务价格管理工作。为进一步规范医疗机构收费行为，加强医疗机构内部管理，提升天津市医疗服务价格管理水平，天津市卫生健康委从行业自律上下功夫，相继成立了天津市卫生经济学会医疗服务成本与价格专委会、天津市医疗服务价格管理质量控制中心。质控中心、专委会在天津市卫生健康委财务基建处的指导下，全面统筹质控管理工作，拟定质控标准，实施质量监测，开展质量评估，有针对性地开展培训和督导检查并指导改进，动态收集归纳分析医疗机构价格政策需求，研究完善规则并推动形成机制。
为了确保医疗服务价格管理与质控工作要求有效落实到各医疗机构，质控中心、专委会本着横向到边、纵向到底的原则，综合考虑医疗机构的级别、类型、地理位置划定物价管理分会，将其作为全市的物价管理网络的基础单位。质控中心制定管理办法，明确中心主要工作职责、议事规则、运行及监督管理等内容，为后续工作规范开展奠定了良好的基础。
指导医疗机构制定工具与思路
好的管理需要好的管理工具。为了给医疗机构提供一份价格管理参考指南，质控中心基于《天津市医疗服务项目价格目录（2021）》梳理《医疗服务项目计费质控规则》，内容涵盖总则4条，门诊、住院等分项规则23条，为医疗机构划出了明确的计费红线。基于天津市医保审核规则及医保飞检、审计、高额异常住院费用病例审核等各类检查发现的计价收费问题，质控中心会持续发布质控规则。此外，印发《物价管理文件汇编（2022—2024）》，方便基层医疗卫生机构日常管理。
好的管理也需要好的管理思路。规范的计价收费结果需要以规范的诊疗环节与流程作为基础。通过梳理国内先进经验，天津市将标准化医嘱工作总结为诊断、临床路径、医嘱、收费、监管审核5个节点4个环节的全链条工作。结合管理现状，天津市的标准化医嘱工作从医嘱到收费、收费到监管这3个节点2个环节着手。目前，天津市第一中心医院、天津市南开医院、天津市环湖医院、天津市肿瘤医院4家医院经过前期探索，均已取得初步成果，特别是通过对计费行为的事前、事中、事后的全面监管，既提升了医务人员工作效率，又很大程度上避免了因信息对接不准确而产生的错收、漏收等失误，形成了通过与全国医疗服务项目技术规范对接指导标准化医嘱的工作思路。
此外，质控中心、专委会还采取检查、培训的方式，帮助医疗机构发现价格管理的实际问题，提升专兼职物价人员的管理水平。
反映实际需求 推动政策完善
为了切实反映医疗机构的价格政策需求，推动价格政策完善，质控中心积极委派专家参与由医保、卫生健康等相关行政部门组织的价格管理质控与论证等工作。2024年4月至今，质控中心向市医保局累计派出专家49人次，先后推动《关于规范调整变应原定量检测等医疗服务项目价格和医保支付标准的通知》等多个价格项目规范、新增文件的出台。
同时，在市卫生健康委的组织下，质控中心、专委会参与天津市医疗服务价格项目的规范兼容工作和专项问题调研收集工作。通过修订项目名称、项目内涵等方式，建议价格主管部门将一些临床实际需要但无法正常收费的服务项目包纳入现行价格项目规范，助力解决天津市当前医疗服务项目不足等问题，也有助于解决医疗机构计价、收费规则不够完善的问题。
利用信息化手段 搭建交流平台
为了加强与各医疗机构的沟通力度，质控中心、专委会依托信息化手段，建设天津市医疗服务价格管理质量控制中心网站，将其作为受理质控问题、发布质控指南、公示相关申报和问题解决进度等内容的工作平台。网站初设7个基础模块，其中，政策法规、价格查询功能已经正式上线。天津市近10年的物价文件以及现行医疗服务价格项目收费标准均可线上查询，为物价管理人员提供了便利的信息获取窗口。
下一步，质控中心、专委会将结合天津市价格管理工作形势与需求，在市卫生健康委财务基建处的指导下从5个方向继续发力。一是与国家级医疗质量控制中心合作，推进国家立项指南在天津市落地；二是促进医疗技术创新发展和临床应用，推动体现医务人员技术劳务价值的新技术快速审批落地；三是推动医疗机构特需与国际医疗服务发展，满足不同人群的医疗服务需求；四是继续深化推进医嘱标准化工作，扩大实施范围，指导全市医疗机构实施；五是持续开展计价收费行为检查和物价人员管理能力提升活动。
河北省人民医院
多码映射实现耗材管理联动
嘉宾
河北省人民医院
王亚珍 王建斌 刘芳
随着医保支付方式改革及医保基金监管力度的加强，医院医用耗材管理思路和模式也发生了变化。近年来，河北省人民医院建立全流程闭环的医用耗材联动管理系统，实现了对医用耗材使用的全程监管。
政策逐步完善
2019年，国家药监局发布《医疗器械唯一标识系统规则》，探索基于医疗器械唯一标识（UDI）的耗材管理模式。医院将高值耗材进销存管理与计费良性联动。
2020年，国家医保局贯彻执行15项医疗保障信息业务编码标准，其中对医用耗材进行分类，形成统一代码。医院使用贯标与医保经办机构进行结算，对此，耗材相关管理职能部门需要形成一套针对可收费医用耗材的管理模式，统一管理可收费医用耗材的医保编码、商品码。
今年9月，国家医保局发布《关于进一步做好医保药品耗材追溯码信息采集工作有关事项的公告》，建设全国统一的供药品耗材生产、流通企业上传追溯码信息的接口，使医院药品耗材电子化管理高效、便捷。
分析管理问题
近年来，多部门开展日常、专项、回头看等形式的合规性检查，不断推动医院管理能力提升。随着创新型医疗技术的广泛应用，临床医用耗材的种类和数量不断增加。为了全程规范医用耗材管理，并保证管理举措的可操作性，医院分析发现院内医用耗材管理存在的几个问题。
信息系统孤岛导致费用不合理。联动管理系统建立之前，耗材物资管理系统与医院收费信息系统未联通、未对照、不相关。耗材项目数据不能及时得到清理，导致耗材数据冗长、无效数据沉积、计费数据调取不便，从而易形成错误计费。医院收费信息系统、耗材物资管理系统与医保监控系统不互联互通，暴露出耗材收费与监管方面的一些问题。
管理环节多导致监督盲点出现。高值医用耗材品种繁多、管控风险较高、追踪要求高，实际操作涉及采购、物资、临床等多个科室及岗位，各业务流程相对独立，导致收费编码与耗材规格型号不匹配，造成新增耗材未被及时录入、停用的编码未被及时停用、销库时扣减不合理、临床科室无法查询库存等情况。这些情况易导致计费问题，增加患者负担，造成医院经济损失。
系统不联动导致耗材调价不及时。医院信息系统（HIS）与耗材物资管理系统信息不联动，耗材价格变动而收费价格调整延时，对已在库的同种类耗材造成冲击，导致医院面临风险并承担经济损失。
建立联动系统
针对政策要求与医院实际问题，医院提出建立多码映射库，促进各职能部门协作，形成多部门联动机制，建立全流程闭环的医用耗材联动管理系统，实现了对医用耗材使用的全程监管，不断规范医用耗材管理，以科学化管理助力医院高质量发展。
统一耗材管理字典库与耗材收费价格库信息内容。实现医用耗材物资编码与收费编码映射联动，联动耗材产品名称、价格、规格等关键内容，并与收费价格库信息同步变更。
完善高值耗材扫码出入库与计费功能。搭建物资编码、UDI与收费编码映射，高值耗材UDI扫码出库与计费同时完成，实现耗材进销存与计费的动态联系。
进行耗材入库与医保编码对照。为实现耗材合理计费、医保合规结算，将耗材名称、规格型号、价格、注册信息等关键内容与国家医保耗材编码一一对照，搭建收费编码与医保编码映射，实现医保基金使用全流程监管。
利用耗材物资管理系统与医院收费系统联动，追踪患者使用的高值耗材重要信息，实现UDI、收费编码与追溯码映射，实现对高值耗材的闭环管理，完善医保基金使用管理。
医院通过实施医用耗材科学化联动管理，优化医院信息系统，全面梳理医院医用耗材管理字典库，实现耗材多码映射，增强了耗材出入库、计费收费、医保基金监管等各环节工作的准确性，减少了医用耗材错收、漏收情况，提高了医用耗材精细化管理水平。
实践者这样说
天津医科大学第二医院副院长 孙蓓
医疗机构需充分转变管理思想，转变运营方式，将三明医改经验转化为适合自身情况的管理模式，全面优化诊疗模式，筑牢医疗发展根基，使基本医疗保险更加充分地“保基本”，推进可持续发展，使医疗更加贴近居民的基本医疗需求。具体而言，要借鉴三明医改经验的核心要义，通过推进药品和耗材集采落地，降低药占比、耗占比，将腾出的空间用于鼓励新技术发展、收治疑难重症患者和支持科技研发。医疗机构要优化人才管理模式，设定岗位职责关键绩效指标，调动人员积极性；优化资源配置，注重资源整合，深入推进分级诊疗，落实紧密型医联体建设；推进智能化建设，优化信息资源配置，探索数智化运行模式。
天津市胸科医院总会计师 肖莹
要从深度、广度、多个方面考量“腾笼换鸟”的改革思路带来的影响，明确改革最终目的是要让居民充分获益。在改革的各环节，医疗机构应掌握自身变化，精细化调整收入结构，降低药占比、耗占比，提高医疗服务收入占比。这些工作需要医保、财务、物资、设备等部门协同配合，并与临床、医技部门形成联动机制。从运行管理的角度出发，医疗机构需探索降低医院运行成本的可行措施，开展全面预算管理，把控内部管控细节。此外，医疗机构还要充分重视医保飞检结果，对标实际工作，规范收费行为，降低运行成本，提高整体管理效能。另外，我们也期待建立医疗行业内部数据资源共享平台，辅助医疗机构寻找差距、找到高质量发展的突破点。
首都医科大学宣武医院医保办主任 焦卫平
面对“调结构”的改革任务，医疗服务价格政策有待调整，对创新药品、耗材的合理评价机制尚需建立，医疗机构运营结构需要优化。医疗机构需降低药品耗材收入占比，减少不必要的检验检查，避免不合理、不规范的收费行为。各级医保管理部门通过穿透式、深入式的检查，明确行业存在的问题，完善医疗服务价格调整，如优化调整护理价格、新增药学门诊诊查费等医疗服务价格项目等，通过价格政策体现医务人员价值。未来，医保管理工作将在医院运营管理中发挥愈发重要的作用。医院医保人员要充分履职担当，助力构建合理的信息反馈机制。
山西医科大学第二医院医保办主任 史舒
医保飞检揭露出医疗机构内部管理存在的一些问题，比如缺乏执行规范、对政策理解不到位等。对此，建议“三医”协同制定医保行业标准化的执行规范，为医疗机构提供规范的行为依据。规范在落地时需因地制宜进行调整，考虑区域内高发疾病等影响因素。在医保支付改革背景下，分级、分层开展精细化核算是十分必要的。从长远看，改革需综合考虑医、保、患三方需求，明确医保管理职责和界限，提高临床诊疗行为质效。
内蒙古自治区医院协会医疗保险管理专业委员会主任委员 陈素平
目前，医保行业处在机遇与挑战并存的发展阶段。面对医保支付方式改革、价格改革、分级诊疗等持续性工作，医保从业者要提振精神，勇于担当，贯彻落实政策，响应政策号召，充分协调沟通，积极建言献策，持续助力公立医院改革，推动医疗保障事业高质量发展。
辽宁省肿瘤医院医保办主任 崔颖
医保改革在一定程度上推进了医疗机构内部提升效能。医疗机构要精准掌握医保政策，优化内部管理，规范收费行为，减少不必要诊疗行为。面对医疗保障水平与居民日益增长的医疗健康需求之间的矛盾，需要探索构建多层次医疗保障体系，打造基本医保与惠民保、商业保险等的统筹发展模式，方便患者就医及报销。
山东省肿瘤医院医保物价部主任 吕传爱
做好医保管理工作要准确把握医保发展形势，医院医保管理者要做好院内精细化管理，以达成降本增效、提质增效的目标。医院医保办要收集临床、医技等部门在实际工作中的意见，与医保行政部门积极协商沟通，争取获得有利于学科发展的政策支持。医院还应落实好医保基金监管工作，院内多部门协同规范医疗行为、收费行为，保证医保基金合理、高效使用。
河南省肿瘤医院医保办主任 陈武军
在当前医保改革的大背景下，医院医保管理者要充分研究政策，领会宏观政策精神，把握地区有针对性的政策要求。在具体工作中，要认真落实政策，对于医保政策不能满足临床发展实际需求的部分，要积极与医保行政部门沟通协调，助力打通政策堵点，争取有利于医疗服务发展的政策落地。
编辑：张漠 李诗尧
校对：杨真宇
审核：秦明睿 徐秉楠
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